Bu form istiratin devamı
olarak ikinci defa 10 güne kadar verilecek istirahat için düzenlenecektir.
Kısa Vad.Sig.Kod.No: 07.100.009.00
AÇIKLAMA (Form 2)
Bu form ayaktan birinci 10
günülük istirahatin devamı durumunda İlk defa bir kerede 10 güne kadar
verilecek istirahatlerde kullanılacaktır.
A- 1
) İstirahatin verildiği sağlık tesisinin isim kaşesi basılacak.
2,3,4,8,9 )
Sigortalının, Sigorta Sicil No, T.C.Kimlik No,Ad,Soyadı, Doğum yeri ,yılı ve
Baba adı yazılacak.
5 )
Raporun düzenlendiği Polikliniğin kaşesi basılacak. (Dahiliye 1 gibi)
6 )
Poliklinik tarihi yazılacak.
7 )
Poliklinik Defter Sıra No yazılacak.
10 )
İstirahat hangi sigorta kolundan verildi ise o bölüme (x) işareti konulacak.
11 )
Ev Adresi ve Telefon no yazılacak
12)
İstirahat verilmesi gereken teşhis, okunaklı ve açık şekilde yazılacak.
13 )
Hastanede yatış varsa yatış ve çıkış tarihleri ile istirahat süresini belirtir
tarihler yazılacak. Birinci satıra ilk on günlük istirahatin başlangıç tarihi,
satıra ikinci on günlük istirahatin başlangıç tarihi, Üçüncü satıra istirahatin
bitiş tarihi yazılarak istirahat süresi sonunda çalışacak ise kontrol kelimesi,
kontrol istenmiyorsa çalışır kelimesi çizilecektir.
14 )
Raporu düzenleyen hekimin İsim ve Sicil No kaşesi basılıp açık imza ile
imzalanacak, paraf kullanılmayacaktır.
15 )
Gerek S.S.K. Sağlık tesislerinde Gerekse. S.S.İ.
Yönetmeliğinin 62 nci maddesine istinaden Kurum dışı
sağlık
tesislerinde düzenlenen formlarda bu bölüm
Başhekimlikçe İsim kaşesi bastırılıp Mühürlenerek imzalanacaktır.
B-
Bu form iki nüsha düzenlenecek, birinci nüsha sigortalıya verilecek ikinci
nüsha Vizite kağıdı ile birlikte yazı ekinde Sigorta İl/ Sigorta Müdürlüğüne
gönderilecektir.
C-
Geçici İşgöremezlik Ödeneği birinci nüshanın ibrazı halinde ödenecektir.
İMZASI :