EŞİ, 657 SAYILI KANUNA TABİ OLARAK ÇALIŞAN

SİGORTALILARIN ÇOCUKLARININ EŞİ ÜZERİNDEN SAĞLIK YARDIMLARINDAN YARARLANMA TALEP DİLEKÇESİ ÖRNEĞİ

SOSYAL SİGORTALAR KURUMU

........................... SİGORTA/ SİGORTA İL  MÜDÜRLÜĞÜNE

                                                                               ........................

..............................sigorta sicil numarası ile ............................................................... işyerinde çalışmaktayım. Eşim T.C. Emekli Sandığına tabi olarak .............................................

....................................................... işyerinde memur olarak çalışmaktadır.

Çocuklarım ..................................................................................... 'ın sağlık hizmetleri eşim tarafından karşılanacağından çocuklarımın Sosyal Sigortalar Kurumu sağlık hizmetlerinden yararlanmadığına dair bir yazının tarafıma verilmesini;

Arz ederim.

......./......./200..

Adı Soyadı : ...............................................

İmza           : ...............................................

EK : 1 adet vizite kağıdı.

ADRES                                     : ...................................................

                                                   ...................................................

                                                   ...................................................

TELEFON İŞ : ...................................................

TELEFON EV: ...................................................