SAĞLIK KARNESİNİ KAYBEDENLERDEN

ALINACAK DİLEKÇE ÖRNEĞİ

SOSYAL SİGORTALAR KURUMU

........................... SİGORTA/ SİGORTA İL  MÜDÜRLÜĞÜNE

                                                                               ........................

....................................................................... sigorta sicil numarası ile Müdürlüğünüze bağlı ........................................................................................ işyerinde  ........./....../........ tarihinden beri çalışmaktayım.

................................................................. ait yeni tip sağlık karnelerini kaybettim, yenisinin verilmesini;

Arz ederim.

......./......./200..

                                               SİGORTALININ

ADI- SOYADI :  .......................................

İMZASI            : ........................................

İKAMETGAH ADRESİ        : ...................................................

                                                   ...................................................

                                                   ...................................................

TELEFONU

İŞ TELEFONU   : ...................................................

EV TELEFONU : ...................................................