SOSYAL SİGORTALAR KURUMU

........................... SİGORTA/ SİGORTA İL  MÜDÜRLÜĞÜNE

                                                                               ........................

....................................................................... Sicil numarası ile Müdürlüğünüze bağlı olarak faaliyet gösteren ..................................................................................... işyerinde  ........./....../........ tarihinden beri çalışmaktayım.

Geçindirmekle yükümlü olduğum, Anneme / Babama 506 sayılı Kanunun 42. maddesi uyarınca, Kurumunuz sağlık yardımlarından yararlanabilmesi için sağlık karnesi düzenlenmesini istiyorum.

Ek beyan ve taahhüt belgesinde yer alan bilgilerin doğruluğunu beyan ve taahhüt etmekteyim.

Aksinin kanıtlanması halinde doğacak tüm zararları yasal faizleri ile ödeyeceğimi taahhüt ediyorum.

Arz ederim.

......./......./200..

                                                                      SİGORTALININ

Adı Soyadı : ...............................................

İmzası        : ...............................................

İKAMETGAH ADRESİ           : ...................................................

                                                   ...................................................

                                                   ...................................................

TELEFONU

İŞ TELEFONU   : ...................................................

EV TELEFONU : ...................................................