TALEP VE TAAHHÜT BELGESİ

SOSYAL SİGORTALAR KURUMU

........................... SİGORTA/SİGORTA İL MÜDÜRLÜĞÜNE

                                                                              ............................

Evli bulunmayan, Sosyal Güvenlik Kuruluşlarına tabi olarak çalışmayan ve bu kuruluşlardan aylık veya gelir almayan kız çocuğum ..................................................................

için sağlık karnesi düzenlenmesini;

Kız çocuğumun evlenmesi, Sosyal Güvenlik Kuruluşlarına tabi olarak bir işte çalışmaya başlaması veya bunlardan aylık yahut gelir alması hallerinde durumu Kuruma bildirerek sağlık karnesini iade edeceğimi, aksi taktirde bu belgeye istinaden Kurumca fuzulen yapılan tüm sigorta giderlerini ödemeyi kabul ve taahhüt ederim.

......./......./200.. 

Adı Soyadı : ...............................................

İmza

SİGORTALININ veya EMEKLİ SİGORTALININ

Adı ve Soyadı                          : .................................................                     

Sicil No                                    : .................................................

Tahsis No                                 : .................................................

Çalışmakta olduğu veya son

çalıştığı işyeri                          : ..................................................

Bağlı Olduğu Kurum Ünitesi  : ..................................................

İkametgah Adresi                    : ....................................................................................................

Telefon İş                                : ...................................................

Telefon Ev                               : ...................................................

Telefon Cep                             : ...................................................

                YUKARIDA YAPTIĞIM BİLDİRİMLERİN DOĞRU OLDUĞUNU, GERÇEĞE AYKIRI BEYANDA BULUNMAMDAN DOLAYI YERSİZ OLARAK YAPILACAK ÖDEMELERİ İSTENİLDİĞİNDE YASAL FAİZİ İLE BİRLİKTE GERİ ÖDEYECEĞİMİ, AYRICA HAKKIMDA TÜRK CEZA KANUNUNUN 343 VE 528. MADDELERİ UYARINCA İŞLEM YAPILACAĞINI BİLDİĞİMİ BEYAN VE TAAHHÜT EDERİM